门诊病人40岁中年男性,半年前出现腰部酸痛,坐或站立的时间稍久些就会感到腰痛明显加重,卧床休息后腰痛有所缓解。该患者没把这事放在心上,以为只是普通的腰扭伤,自行去药店买了止痛药,觉得腰痛发作了,就服用一颗止痛药,这样反反复复拖了几个月。2周前在家里用力搬重物的时候,突然感到右臀部和右大腿后方的放电样疼痛,右小腿的外侧、右脚背有麻木的感觉,卧床休息也无法缓解,在当地医院做核磁共振(MRI)检查后发现腰椎第4~5的椎间盘脱出,诊断为腰椎间盘突出症,当地医院的医生建议他接受手术治疗。虽犹豫不决,但疼痛实在难以忍受,遂辗转找到我的门诊,急切地询问我能否不做手术,因为听朋友讲,腰椎的手术会导致下肢瘫痪,非常可怕。针对该患者的疑虑,我进行了耐心解释。 我们通常所说的腰椎间盘由髓核、软骨板、纤维环三部分组成,椎间盘存在于腰椎的各个椎体之间,对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。随着年龄的增长,成人椎间盘逐渐发生退行性改变,纤维环中的纤维变粗,发生玻璃变性以致最后破裂,使椎间盘失去原有的弹性,无法承担原来的负荷。在过度劳损、体位骤变、猛力动作或暴力撞击下,由于纤维环的后外侧最薄,髓核可经破裂的纤维环的裂隙向后外侧突出,这就是所谓的腰椎间盘突出。然而,全部人群中,有2%的人存在腰椎间盘突出但没有任何症状。 由于脊髓和神经根由椎间盘的后方经过,突出的椎间盘压迫神经从而导致腰腿痛或大小便失禁,甚至瘫痪,这时称为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症多见于30~50岁中青年,男性明显多于女性。90%~95%腰椎间盘突出发生在腰椎第4~5节段和第5腰椎~第1骶椎间隙。 腰椎间盘突出症患者首选的治疗方法是非手术治疗,即卧硬板床3~7天,服用非处方类止痛药(例如西乐葆、布洛芬等),然后逐步恢复正常活动。长期卧床、过早恢复活动或理疗均可能加重症状。70%的患者经过上述治疗即可获得满意的症状缓解。如果经过严格的非手术治疗3个月以上仍无法缓解的患者,中央型椎间盘突出伴有大小便功能障碍的患者,以及较大的椎间盘突出或脱出导致神经损伤症状(如麻木、肌肉乏力等)进行性加重的患者,均需要考虑手术治疗。 像这样的患者,核磁共振检查已经证实了椎间盘脱出,而且存在明显的麻木感,腰腿痛显著影响了日常工作和休息,单纯非手术治疗无法完全缓解患者的痛苦和改善神经功能状况,当地医生的手术建议是恰当和必要的。患者主要担心手术并发症的问题,然而任何手术都会存在一定的风险。该患者的病变节段属于下位腰椎,而脊髓在第1~2腰椎的节段就终止了,因此手术不会损伤到脊髓,也就不会导致下肢瘫痪。但以往的临床研究显示,大约有1%~5%的患者会出现神经损伤的并发症,术中神经根的损伤大多为挫伤,术后经过营养神经、消除水肿治疗,基本都可以恢复到正常的水平。只有极少数患者会出现完全的神经根损伤,表现为脚趾或脚的活动障碍,对日常生活会有一定的不良影响,但这种影响远小于下肢瘫痪的后果,患者仍可以行走和工作。随着医生手术水平的不断提高和对脊柱疾患认识的不断深入,神经根的完全损伤是完全可以避免的。 经过微创椎间盘摘手术,脱出的椎间盘被完整取出。术后患者下肢放电样疼痛明显消失,只有小腿轻微的麻木感,术后7天佩戴腰围下床活动,由于微创孔镜手术,三日后可以出院。出院后继续佩戴腰围至术后一月,术后三月内注意休息,术后半年内需要注意尽量避免弯腰和剧烈的体育运动,并定期回医院脊柱外科门诊复查,以保证手术质量和效果。
胸椎黄韧带骨化症(ossification of ligamenta flava,OLF)在临床上十分少见,但其临床症状复杂易因误诊而延误治疗时机,以致使长期、持续受压的脊髓出现不可逆性损害但近年来随着MRICT及CTM等检测手段在临床上的广泛应用,胸椎黄韧带骨化症的早期诊断已变得较为容易;早诊早治,其后果将明显改观该病男女患者之比为2∶1,大多在中年以后发病该病多见于亚洲人种,尤其是日本人;而在白种人中罕见。 病因及发病机理 胸椎黄韧带骨化症的病因及发病机理尚不清楚。本病发病年龄一般在中年以后,病理研究也显示在黄韧带退行性变的基础上发生骨化。本病有明显的地域性,东南亚发生率较高,尤其是日本,欧美很少发病。我国很多省有病例报道,但山西、陕西和内蒙古自治区发病较多。局部损伤,黄韧带在椎板附着部负荷异常增加可造成黄韧带损伤,反复发生损伤和修复可能会导致骨化。 主要临床症状 患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%);单侧或双侧下肢无力,步行困难(约占60%以上);50%的患者行走时有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束带感或其他症状,如下肢放射痛背痛等。 体征:主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失且可伴有浅反射减弱锥体束征及括约肌功能障碍等。 影像学检查 X线平片:凡疑有该病者,均应常规摄X线平片,并以此作出初步诊断。 CT检查:对该病的诊断最为理想,不仅可以显示骨化的部位形态、大小和继发性椎管狭窄的程度而且对椎管内结构的观察也较为细致。 MRI检查:可以对脊髓受压情况进行深入观察。 MRI与CT(或CTM)二者的结合是诊断该病的最佳选择。 治疗 1.非手术疗法: 主要用于早期轻型病例,以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。 2.手术疗法: (1)基本原则:手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物,同时应避免误伤脊髓。以前手术治疗的效果多不尽如人意,近年来,由于器械的改进和技术水平的提高,目前已取得了满意的疗效,尤其对连续多节段骨化患者的疗效更佳。 手术方法:包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术等,均可酌情选择。 (2)手术并发症:本病的手术治疗是高风险手术,可能出现多种并发症,有些后果严重。 ①硬脊膜破损:此类病例硬脊膜多变得薄而脆,易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则,可达2~3个椎间隙水平。对破损的硬脊膜应予以修补,以防发生脑脊液漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损,可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区;而对修复困难的病例,则用生物胶或吸收性明胶海绵等代用品封闭破损区,术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。 ②脊髓神经功能恶化:发生原因可能为脊髓长期受压,术中操作时的少许震动,手术器械引起的内压增加,手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注,使脊髓发生充血与水肿。因此,在手术过程中,操作务必准确和精细,以免造成不良后果。对于晚期病例,除要求减压范围彻底以求避免术后复发外,同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶,并在术中一并处理。 (3)预后:早期、准确、彻底清除脊髓后方的致压物,多能取得比较满意的效果。 如何避免损伤脊髓: 首先术者应是高年资脊柱外科医师,具有丰富的临床经验和扎实的脊柱外科手术基本功;其次医院应具备专门设备如:高速脊柱外科磨钻,脊髓检测仪,薄型枪钳等硬件;丰富经验的麻醉师;专业护理人员等。 手术操作是关键环节,术者必须了解黄韧带骨化手术的危险性,由于黄韧带骨化后硬度大,椎板及骨化的黄韧带都增厚,咬除困难,且椎管间隙小,损伤脊髓的倾向大,一旦损伤可致截瘫。为预防损伤脊髓,对于严重狭窄和椎板增厚者,应先用磨钻或咬骨钳把骨化部分弄薄,先从附近正常间隙进入,咬除部份椎板后从硬膜侧方进入,在咬除椎板及骨化黄韧带过程中,不断用神经剥离子探测空隙大小,用小咬骨钳、小的薄的枪式咬骨钳慢慢咬除,或用磨钻磨薄,用小刮匙刮除。对于黄韧带和硬膜骨化在一起者,应孤立,不一定切除,可将周围骨质切断,使其漂浮。对于前方合并椎间盘突出者更应小心。对于黄韧带与骨膜未骨化一起者,可用磨钻磨薄后,于两侧磨断,椎板整块切除。 总之,胸椎黄韧带骨化症应早期发现,正确诊断,及时手术治疗是最佳的治疗方法。对患者来说选择具备软硬件的专业医院,选择经验丰富的专业脊柱外科医师,同样是重要的环节。
1、概念 腰椎管狭窄症为60岁以上最常见的脊柱退行性疾患之一,1954年Verbiest H系统的提出腰椎管狭窄症的概念并认为间歇性跛行是其典型症状,随着半个多世纪的发展和人们对腰椎管狭窄症认识的不断深入,腰椎管狭窄症的概念已变得越来越完善合理,但仍有许多概念需要继续探讨、统一并在长期临床工作中得到验证。 普遍认为,按照解剖位置不同,腰椎管狭窄分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型。此分型已经在临床中广为应用,但深究每一类型的定义和特点,我们不难发现,中央型、侧隐窝型狭窄的概念都不严谨。另外“中央管和侧隐窝”解剖范围比较宽泛,不适于指导制定脊柱微创治疗方案。 下文将对目前文献提到的“中央管”和“侧隐窝”的解剖以及相对应的“中央管型”和“侧隐窝型”狭窄概念作进一步的阐述和分析,并推荐更为合理和精准的分型。 2、腰椎中央管狭窄的再认识 目前认为中央管狭窄是指由椎间盘突出、关节突或黄韧带增生肥厚所导致的椎管中央区域的狭窄,但国内外对中央管的边界并没有明确、统一的严格规定,尤其是中央管狭窄诊断层面存在争议,有学者认为中央管狭窄主要发生在椎间盘水平,但腰椎退变主要发生在盘黄间隙及骨性侧隐窝区,因此诊断平面不应仅限于盘黄间隙水平。 我们知道,由于神经根逃逸作用,中央管狭窄患者的临床症状与影像学狭窄程度常不成正比。因此,中央管狭窄亦应当是一个影像学或解剖学概念,而“中央管狭窄症”为一临床概念。而到底如何理解“症”的含义,还需要我们进一步讨论明确。 “中央管狭窄症”的概念在国内更加受到关注,但无论于国内外中央管的范围及“中央管狭窄症”的定义仍缺乏统一认识。我们认为“中央管狭窄症”是由于椎管中央区(硬膜囊对应区域)狭窄压迫硬膜囊内神经结构从而导致一根或一根以上马尾神经损害而出现的临床症状。 “中央管狭窄症”的概念应当从两个方面理解:一方面,当患者出现括约肌障碍(二便功能障碍)或性功能障碍时,必然意味着多根S2或S3神经根受压,而S2、S3神经根在腰椎管内仅存在于硬膜囊中(中央区),因此S2、S3受压时必然可以诊断为“中央管狭窄症”;另一方面,S1及以上神经根(如L4、L5)受压时,则需要根据不同受压位置,给出不同定义。 以L4/5单节段狭窄为例,我们发现,L4/5节段狭窄既可以出现L5症状,也可以出现S1症状,如图1。但L5症状的产生是由于L5神经根于L4/5侧隐窝区域受压所致;而S1根在L4/5节段紧贴硬膜囊内侧壁走行,此时S1神经根还位于硬膜囊内,S1神经根症状虽然是由L4/5侧隐窝区压迫所致,但仍然应当诊断为“中央管狭窄症”,患者可表现为同侧多根神经根(L5、S1)受压表现(如图2)。 也就是说“中央管狭窄症”并不完全由中央管狭窄引起,也可以由侧隐窝狭窄引起,中央管狭窄、侧隐窝狭窄和“中央管狭窄症”、“侧隐窝狭窄症”是相互独立且部分交叉的概念。因此我们认为,应该重新严格定义中央管狭窄症的概念:压迫发生在硬膜囊对应区域,从而产生的相应硬膜囊内的神经根压迫症状,就叫做“中央管狭窄症”。 但是,准确区分神经根压迫部位位于侧隐窝区还是中央区对手术治疗方案的选择具有极为重要的意义。 图1 双神经根受累。 A L4/5椎间盘突出向内侧移位(在本图中同时有向下移位)压迫L5和S1神经根;B L5/S1椎间盘突出向外侧移位压迫L5和S1神经根;C L5/S1椎间盘突出向头侧和内侧移位压迫L5和S1神经根;D 椎间孔内腰椎间盘突出导致L4和L5神经根均受累。 图2 L4/5侧隐窝狭窄致S1神经根受压示意图 图3 Ahn提出经皮内镜入路选择标准 基于以上分析,我们再重新审视目前腰椎管狭窄症内镜治疗的入路选择原则。之前普遍认为脊柱内镜技术并不能很好的解决复杂的 “中央管狭窄症”患者。 Ahn的观点是椎间孔入路可以处理除中央区以外的狭窄类型,而椎板间入路适用于除椎间孔狭窄以外的其他类型,如图3。 随着脊柱内镜技术的提高和广泛应用,目前已可以通过单侧椎间孔入路进行腹侧减压治疗部分类型的中央管狭窄症患者。我们认为对于中央管狭窄症患者,背侧减压更为重要。 基于对“中央管狭窄症”概念的充分理解和认识,我们首次尝试应用双侧入路椎间孔镜技术,实现背侧和腹侧的减压,治疗由侧隐窝狭窄导致的“中央管狭窄症”患者(如图2)。 2016年2月至2018年4月期间,四川大学华西医院孔清泉教授团队采用椎间孔入路椎间孔镜手术,治疗53例伴有同侧多根症状的单节段腰椎“中央管狭窄症”患者,所有患者术前证实压迫来源于侧隐窝狭窄,平均随访时间13.6月。所有患者平均手术时间116.4±36.8min,平均住院时间6.3±0.69天,总体满意率97.9%。 A-B:术前MRI显示腰4/5椎管狭窄,椎间盘突出、黄韧带增厚、关节突增生内聚;C-D:术前CT显示关节突增生内聚,硬膜囊面积减小,双侧侧隐窝狭窄;E-F:双侧PELD术后MRI显示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈;F:术后CT显示中央椎管减压,双侧侧隐窝减压,关节突关节保留较好。 A-D:术前MRI提示L4椎体滑脱伴L4/5中央椎管狭窄、椎间盘突出、关节突增生内聚双侧侧隐窝狭窄。E(左侧)、F(右侧)、G-F: 提示双侧PELD术后侧隐窝减压彻底,关节突关节保留较好。 总之,我们应重新理解和认识到腰椎“中央管狭窄”为一解剖概念,“中央管狭窄症”为一临床概念。我们重新严格定义“中央管狭窄症”的压迫范围应为硬膜囊对应的区域,只有压迫硬膜囊而产生的神经根症状就叫做“中央管狭窄症”,而部分目前认为的“中央管狭窄症”的实质为多根神经根于侧隐窝处致压,此时经皮内镜尤其是椎间孔入路完全可以解决此类患者,并且相对于椎板间入路有着诸多优势。 但经皮内镜治疗此类中央型腰椎管狭窄应当把握严格的适应症,严重的“中央管狭窄症”尤其是合并二便或性障碍的患者,选择内镜治疗时应慎重,切不可为了微创而微创,为了达到更充分的减压效果,必要时不得不行开放传统手术。 3、腰椎侧方椎管狭窄的再认识 目前,侧隐窝的概念始终没有一个准确、统一、公认的定义,尤其是侧隐窝的具体边界、毗邻都存在许多争议,充分理解侧隐窝的概念及科学的分型是临床诊断及治疗的基础。 国内外研究者对腰椎管侧隐窝概念的认识经历了漫长的过程,对其也有诸多不同表述,如:神经根管(radicular canal)、腰神经根沟(Lumbar Radicular Groove)、侧方沟(Lateral Gutter)、侧方椎管(lateral lumbar spinal canal)、关节突下狭窄(Subarticular Stenosis)、侧隐窝综合征(lateral recess syndrome)等。 具有里程碑意义的两个概念一个是“神经根管”,其定义为由神经根从硬膜囊分出开始到离开椎管所经过的通道。第二个概念就是“侧隐窝”,Epstein最先提出的侧隐窝的概念定义为关节突下内半侧覆盖的区域(即狭义的骨性侧隐窝);Cric认为侧隐窝应为上关节突前方对应的区域(包括狭义的骨性侧隐窝(或广义骨性侧隐窝上部)及关节突前方的部分盘黄间隙);Spivak认为的侧隐窝为硬膜囊外侧到椎弓根内侧的全部区域,此区域便是广义的骨性侧隐窝概念。 虽然侧隐窝的概念相对于神经根管有了明确的边界和毗邻,但不同人对侧隐窝的理解仍然不同。直至1988年,Lee C.K将上述混乱的概念名词统一,提出侧方腰椎管区域(Lateral Lumbar Spinal Canal,LLSC)的概念,并根据该区域常见狭窄部位病理解剖的不同进一步分为:入口区,中间区,出口区。LEE的分型目前为大部分学者接受和在临床中应用,但我们认为依然存在很多表述不明确之处[1]。 2018年我们在大量临床研究和解剖数据分析的基础上,沿用“腰椎侧方椎管(LLSC)”的概念并重新明确定义,并提出“腰椎侧方椎管”的华西分型指导手术决策,得到了业界认可[2-5]。 我们认为“腰椎侧方椎管”是位于腰椎管侧方的狭长区域,包括了腰椎神经根走行的全部区域。腰椎侧方椎管根据解剖和病理特点应当分为五个区域:盘黄间隙(1区)、骨性侧隐窝上部(2a区+2b区)、骨性侧隐窝下部(3区)、椎间孔内侧区(4区)、椎间孔区(5区)、椎间孔外区(6区),如图4。我们对每个区域的骨性标志、起始点、毗邻都做了明确界定[2-5]。 1区、2区、5区为腰椎应力集中的区域,因此也是退变最常发生的区域,我们发现,81.5%的LLSC狭窄患者发生在1区和(或)2区。而3区、4区为骨性环结构,无应力集中,因此很少发生退变性狭窄,主要致压原因为游离椎间盘突出、骺环离断、后纵韧带骨化及峡部裂性腰椎滑脱等。 6区为椎间孔外侧区域,是极外侧椎间盘突出最常发生的致压区域。椎间盘纤维环附着点位于下位椎体上缘3mm范围内,因此我们将此部分命名为2a区(纤维环附着处),2区剩余部分为2b区。2a区由于纤维环附着点的存在,成为神经根受压最常见的部位,同时也是内镜手术术中重点探查和减压的区域。 图4 腰椎侧方椎管华西分型示意图(L5神经根的左侧LLSC分区) 我们定义的腰椎侧方椎管首先是一个稳定的区域,它不随神经根走行的变异而改变,并且有明确的骨性标志,可以在术前影像学辅助下和在术中进行定位诊断。其次,腰椎侧方椎管的华西分型是一个符合脊柱运动功能特点的分型方法,更重要的意义在于指导手术方案制定。 基于此分型指导治疗方案选择:2、3、4区为骨性结构包围成的区域,空间大小极少会随体位变化而改变,因此,发生于此区域的神经根压迫必须保证术前精确定位和术中充分减压。 而某些位于1区、5区的狭窄患者,由于致压因素常为椎间盘、黄韧带等软性结构,部分患者可行间接减压治疗,如OLIF等。 经皮内镜入路选择时,术前明确压迫定位也有着极高的指导意义:由于3、4区由骨性环构成,由于椎弓根遮挡,椎板间入路更加便捷;相反,累及1、5、6区的狭窄优先选择椎间孔入路。 另一方面,此分区对术中减压要求也有重要指导意义,例如1区狭窄主要为软性压迫,腹侧减压格外重要;2区狭窄尤其是2a区狭窄,主要为背侧骨性压迫,背侧关节突和腹侧纤维环附着处彻底、充分的减压是保证手术疗效的关键因素,2a区的提出提醒我们应对纤维环附着点减压的额外重视。 因此,我们只需要在术前明确LLSC狭窄的致压部位,在分型的指导下选择最优手术方案、关节突成型区域和术中减压重点,从而保证术后疗效。
在回答这个问题之前,有必要先澄清一下并发症的概念和分类。 一、并发症的定义:目前学者对并发症的定义有以下几种: 1.并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症,如截瘫可有泌尿系结石、褥疮等并发症;消化性溃疡易合并幽门狭窄,出血等并发症。 2.并发症是指在诊疗护理过程中,病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 3. 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的,或者由诊疗操作引起的能够预见的另一种疾病或症状。 并发症容易与合并症、后遗症、医疗意外混淆。 合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中,合并发生了另外一种或几种疾病,后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。如妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等。 并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症,无因果关系的就是合并症。 后遗症是指医疗终结后仍遗留某些身体机能障碍,严重者尚存医疗依赖,需靠外源性医疗支持身体机能。后遗症发生的原因,有的是因必需的诊疗方法所造成的损害形成的,如双侧卵巢切除后,内分泌功能需要外源性激素维持;甲状腺切除后的甲状腺功能减退等。有的是疾病本身的自然转归,如脑出血或脑梗塞,医疗终结后遗留肢体功能障碍。 并发症与后遗症的区别:1.发生的时间不同。并发症发生在疾病发展过程中或医疗过程中。后遗症发生在医疗终结后。2.治疗效果不同。并发症通过治疗可以痊愈或减轻,临床表现具有可逆性,而后遗症通过治疗,临床表现不能改善,具有不可逆性。 医疗意外是指患者在诊疗过程中,由于无法抗拒的原因,突然出现的不能预见、难以防范的不良后果。 并发症与医疗意外的区别:并发症能够预见,部分能避免和防范、部分不能避免和防范;医疗意外不能预见,也不能避免和防范。 二、并发症的分类 ㈠根据并发症引起的原因可分为疾病并发症和治疗并发症。治疗并发症又可分为手术并发症、麻醉并发症。 1、疾病并发症是指由疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状。在临床上常见的如急性上呼吸道感染并发肺炎,肝硬化并发食道静脉曲张破裂出血,高血压患者容易并发心血管病变(如心功能衰竭)、脑血管病变(如中风),分娩时亦会引起羊水栓塞甚至产后大出血的并发症,这些都是疾病本身自然病程中可能衍生而加重病情的偶发病况。 2、手术并发症是指由手术引起的另一种疾病或症状,如胃手术后的倾倒综合症。 3、麻醉并发症是指由麻醉引起的另一种疾病或症状。 ㈡根据并发症在现有医学科学技术条件下能否避免其发生,可将其分为可以避免的并发症和难以避免的并发症。 可以避免的并发症,是指在现有医学科学技术条件下,通过医务人员的主观努力,采取一定的医疗措施可以避免其发生的并发症。难以避免的并发症是指现有医疗条件下无法避免的并发症,如骶骨肿瘤切除后所引起的排便功能障碍。 腰椎手术并发症是手术本身对机体造成了损害,从而引发机体功能障碍的病症。多数通过医生的努力可以避免。医生做手术好比司机驾驶汽车。视力好、反应敏捷、经验丰富的司机不容易出车祸。辨析力强、有责任心、有经验的医生也不容易出现手术并发症。腰椎手术并发症的发生与患者病变的复杂程度和医生的工作状态有很大关系,综合早期的文献,腰椎并发症的发生率在10%左右。近年随着诊疗技术的改进,并发症率有所降低。 以下是腰椎间盘手术常见并发症: (1)感染:是较为严重的合并症,以往报道发生率为14%左右。处理及时可以治愈且无后遗症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大,恢复时间长,主要表现是:原有的神经痛和腰腿痛症状消失,5~14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,痛苦很大。化验检查往往血沉加快,血象高。MR可见椎间隙高信号。原来的方法是足量使用抗生素并打石膏腰围固定3个月。近年多主张再次手术冲洗椎间隙,术后抗生素使用两周,停药后体温正常,血沉、血象恢复即可拆线出院。我院在旧病房大楼装修期间出现过5例,均再次手术治愈。在搬进新病房大楼使用有空气消毒过滤设备的层流手术室后的两年内实施腰椎手术2千余台无一例感染。 (2)血管损伤:腰椎间盘突出症手术时血管损伤,主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时,由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉,反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因,多因医生解剖不熟,操作粗暴,垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织,结果组织钳穿过前侧纤维环,钳夹大血管后造成血管撕裂伤。判断方法为椎间隙内大量出血(有时不明显),持续血压下降。如还不能判断,则应改变体位后行腹腔诊断性穿刺。如有不凝血,应立即在补液输血的同时,开腹行血管修补术。犹豫不决,丧失抢救时机往往使病人死于手术台上或回病房后死于缺血所造成的多器官功能衰竭。近年由于加强了医师培训,这种并发症已近绝迹。 (3)神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤,因此在手术后,可有神经症状较前加重的可能,有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为:硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤,麻醉药物损伤。一旦损伤轻者可在数周内恢复,重者往往需要数月到半年的恢复期。避免方法应是医生的仔细操作。被关节突压紧的神经根,不要再伸进椎板咬骨钳,否则会加重损伤。正确的方法是将关节突磨薄后用神经剥离子掀开最后一层。 (4)脏器损伤:腰椎间盘摘除时,单纯脏器损伤少见,几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤,如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。此并发症偶见于年轻的初学医师。预防方法还是熟悉解剖,轻柔操作。一旦发现损伤应及时修补。 (5)腰椎不稳:在行腰椎间盘切除术的一部分病人中,坐骨神经痛消失而腰痛持续存在,其中一些原因是由于腰椎不稳,表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的,在功能性运动腰椎摄片时,有明显脊柱异常活动的病人,应行脊柱融合术,解决脊柱不稳定所致的腰痛。 (6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿:多由于经硬膜内手术,硬膜缝合不严,或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3~4天内发生,除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外,局部采取加压包扎措施,即在更换敷料后,将其四周及中央用宽胶布加压固定,约2~3天后可停止,不留后遗症。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛,在手术疤痕处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮,呈粉红色,肿物边缘增厚,肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物,可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染,并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7~8天,待硬膜修补处愈合。手术效果良好。 总之,任何手术均有风险,并发症即使发生,多数都可以完全治愈,当然多受些罪,多花点钱是难免的啦。既然我们不会因为害怕车祸而拒绝出行,也不必因为担心并发症而放弃手术。
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及
MRI 在检测新鲜骨折时存在敏感性差,假阳性率高的弊端。MRI 更易于检测到压缩或粉碎骨折。而 MRI 对探查新鲜骨折的骨髓水肿,其可靠程度尚不明确。 美国圣约瑟夫医院贝洛神经医学中心神经放射科的学者进行了一项回顾性研究,提示新鲜脊柱骨折 MRI 骨髓水肿与骨折类型有关:脊柱压缩性骨折通常存在骨髓水肿,而在脊柱牵张性或脊柱无压缩性的骨折类型中,骨髓水肿不一定存在,文章于 2015 年 3 月发表在 Spine J 上。 该研究共回顾了单中心两年内,急诊 48 小时内具备 CT 和 / 或 MRI 影像资料的 1215 例患者。评估指标包括有无骨折、骨折部位、骨折类型、是否存在骨髓水肿及其程度。除 T1 相和 T2 相外,短时间反转恢复序列用来判断骨髓水肿的有无及程度。 结果显示,1212 例患者中,189 例急诊 CT 确定脊柱骨折,又于 48 小时内行 MRI 检查,共 288 处脊柱骨折中,94 个新鲜骨折无骨髓水肿,其中 63 例患者(83 处骨折)若仅依据 MRI 骨髓是否水肿,而不是损伤机制来区分是否骨折,可能会因为骨髓无水肿而出现漏诊。100例患者(205处骨折)MRI检查提示骨髓水肿。对骨折进行分类后再分析,骨折类型与骨髓水肿密切相关,92例患者的188处压缩骨折,与骨髓水肿及程度相关。 齿状突骨折 42 例,基本没有骨髓水肿(图 1)。12 例经椎间和 / 或邻近终板的骨折,亦无骨髓水肿(图 2)。10 例强直性脊柱炎患者,经椎间 - 终板或椎体的骨折,骨髓水肿有限或没有(图 3)。6 例 Chance 骨折,均无骨髓水肿(图 4)。 图 1 新鲜齿状突骨折。左图:矢状位 CT 示颈椎 III 型齿状突骨折;右图:短时间反转恢复序列 MRI 示齿状突和 C2 无骨髓水肿。棘突间韧带 T2 相高信号,证实韧带损伤和椎前水肿。 图 2 通过椎间盘和 / 或软骨终板的骨折。左图:CT 示 C5-6 椎间隙轻度增宽。右图:短时间反转恢复序列 MRI 示椎间隙 T2 相高信号,但椎体中没有。 图 3 强直性脊柱炎情况下的新鲜过伸型骨折。左图:经 C7 椎体终板的骨折,颈椎向前移位。右图:椎体无骨髓水肿。可见脊髓压迫和血肿,椎前大量血肿,棘突间异常信号示损伤。 图 4 Chance 骨折。左图:L2 Chance 骨折并略分离。中图:MRI 未见骨髓水肿。右图:无 T2 相异常信号。箭头表示 L2 骨折处。 以上研究表明,新鲜脊柱骨折后,MRI 评估骨髓水肿存在差异。只有压缩性脊柱骨折可产生骨髓水肿。无压缩和 / 或分离型骨折无骨髓水肿,可致假阴性 MRI 结果。本研究有助于对 MRI 结果的评估及脊柱骨折的诊断。 一直以来,磁共振作为脊柱外科诊断的必须影像学资料在临床诊断过程中扮演了非常重要的角色。而对脊柱外伤疾病的判断其有着不可替代的作用,传统观点将骨髓水肿与脊柱骨折画上了等号,但本文的研究却从另一个侧面上对我们的常识进行了颠覆,在临床中值得我们注意。
腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病。从流行病学分析来看,发病率5%。它不仅影响到患者的身体健康,同时还会对患者的正常生活和工作造成严重的不良影响。 腰椎间盘突出症的患者大约80%可通过各种非手术疗法缓解,只有少部分患者需要手术治疗。有的患者认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果较好,优良率约在90%以上。同时也不能盲目乐观,认为非手术治疗可以治疗一切疾病,在经过保守治疗不缓解或马尾症状等需要选择手术治疗。正确的做法是根据临床症状、体征、病程,影像学检查结果选择适合每一个患者的具体治疗方法,不能片面夸大、迷信某一种疗法,也不能从主观上抵制某一种疗法。 腰椎间盘突出症拖延时间越长,最终治疗结果越差,无论手术还是非手术治疗都是如此。对症状严重的需要通过手术治疗的神经根病的患者,推荐在6个月内进行手术。目前有证据表明早期手术介入,患者术后康复更快,长期神经功能恢复更好。因此无论是否手术腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入。腰椎间盘突出症治疗方法繁多,但也遵循一定原则。根据病情发展的阶段,相应采取不同手段治疗,依次采用的保守治疗、微创手术及切开手术治疗方法,即为腰椎间盘突出症的“阶梯”治疗。 阶梯治疗的原理是腰椎间盘突出症的发生与发展是一个渐进的演变过程,其发病的不同阶段、不同分型,致病的主要矛盾各不相同,解决的重点也有所差异;故腰突症治疗的阶梯选择就是从保守治疗(针灸、理疗、牵引、中医治疗),依次到微创治疗(射频消融、椎间孔镜手术) ,常规手术治疗(开窗,半椎板),非融合固定与融合固定治疗,它是一种由低到高、由简到繁、逐级推进的梯次防治模式。在临床具体运用中需把握两个关键点,即越是高级阶梯的治疗其技术要求越高、对机体损伤越大、且医疗成本越高,而每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻阶梯治疗的补救措施;如此成为本文探讨阶梯疗法在腰突症应用中的理论依据。
转载 18个科室医生忠告“最不希望大家做的一件事”,一定要记牢,否则很容易招病上身哦! 1 骨科医生 不希望你:总是坐软沙发 沙发质地太软,人坐上去,腰椎缺乏足够支撑,容易骨盆向后倾斜。久而久之会导致腰部肌肉劳损、骨质增生,甚至诱发腰椎间盘突出。 最好坐有靠背的硬椅子,臀部充分接触椅面,腰背部贴紧椅背,使腰背部肌肉更放松,腰椎间盘压力也较小。 2 血液病科医生 不希望你:染头发太频繁 虽然根据目前研究,尚不能证实染发与致癌之间有明确的因果关系,但多种染发产品原料可能有一定致敏作用,过敏人群需要注意。在明确的研究结论出现以前,尤其是老年人和孕妇,要尽量减少潜在有害物质的摄取。 所以,头发能不染就不染,实在想染发的,最多半年一次。 3 肿瘤科医生 不希望你:发霉食物还要吃 花生、玉米、黄豆、坚果等食物如果发霉了,其可能产生的黄曲霉毒素会危害人体健康,长期食用的话,更会增加致病风险。而且,水洗和高温烹调也难以将其破坏,一定不要再吃了! 4 皮肤科医生 不希望你:用去角质、美白产品 去角质真心没必要,美白产品大多也没必要。皮肤有自身的防护系统,去角质会破坏这套系统,得不偿失。一些宣称有美白效果的洗面奶、护肤品,添加的某些物质容易引起过敏。 给你个建议,出门戴墨镜、帽子,或者打遮阳伞,这样防晒最安全! 5 心内科医生 不希望你:感冒了还剧烈运动 轻度感冒时可以适量运动,但只能进行温和的运动,不能做剧烈运动。感冒后,人体新陈代谢速度加快,如再做比较剧烈的活动,就会使人体内热量增加,代谢更快,能量消耗过多。 同时,感冒后人的抵抗力大大降低,病毒更容易乘虚而入,容易引起急性心肌炎、心肺功能不全等。不少人就因为感冒后剧烈运动诱发了心肌炎,一定要警惕。 6 肾内科医生 不希望你:长时间憋尿 长时间的憋尿,会造成自身抗感染能力下降,导致膀胱炎等尿路感染,严重的甚至会影响肾脏功能。 7 眼科医生 不希望你:晴天外出不戴墨镜 太阳光中的紫外线会对结膜、角膜、晶状体以及玻璃体、视网膜等造成伤害。晴天外出别让眼睛“裸奔”,可以戴个防紫外线的墨镜,尤其是在上午10点~下午4点这段阳光照射最强的时候。 8 口腔科医生 不希望你:用牙齿开酒瓶 很多人用牙齿来完成稀奇古怪的工作,如撕下衣服上的价签,打开一包薯片等。这些坚硬的物品会给牙齿造成损伤,或导致牙齿的边缘破裂。 口腔科医生绝对不会用牙齿开啤酒瓶,也不会直接用牙齿咬山核桃等硬的东西。 9 耳鼻喉科医生 不希望你:车速快时,还开车窗 长时间开车,窗外的噪声可能会对听力产生影响。因此,时速超过85公里时,最好将车顶及车窗封闭,行车途中最好也不要收听广播或者音乐。 每次戴耳机听音乐超过1个小时应取下耳机让耳适当休息。长期生活、工作的地方如果有噪音,最好戴上耳塞,可以减少30分贝噪音。 10 呼吸科医生 不希望你:过度装修 许多哮喘患儿,其中不少要么是患儿妈妈怀孕时曾住新房,或者患儿出生后就搬入新房,虽不能完全确定,但推测这两者之间有一定关联。 建议装修时室内装修简单一些,越“豪华”可能污染越重;少用地毯,以及布艺多的家具、饰品;可采购空气净化器,定期净化室内空气。 11 妇产科医生 不希望你:用酒店的浴巾和浴缸 酒店的浴缸、酒店提供的浴巾,这些公共用品如果消毒不严格,或者身上有伤口,可能因此感染一些疾病。所以,出差或旅行时,尽量别用酒店的浴缸泡澡,尽可能使用自己的浴巾。 12 消化科医生 不希望你:总喝浓茶、浓咖啡 咖啡和浓茶,容易引起胃食管反流。胃酸具有腐蚀性,如果经常反流,对食管、咽喉就会造成刺激,有研究显示,食道反流症也是引起食道癌的主要诱因之一。 白开水就是最好的饮料,如果嫌没味道,可以喝点淡茶水,绿茶、红茶、花茶都不错。 13 儿科医生 不希望你:给3个月内宝宝喂米糊 3个月以下的宝宝,淀粉酶分泌很少,吃了米糊,容易引起消化不良。 14 药剂师 不希望你:感冒同时吃几种药 生活中常见的药物性肝炎,部分是因为患者自己重复用药、频繁更换药品、擅自联合用药造成的。以感冒药为例,多数感冒药都含有解热镇痛的化学成分乙酰氨基酚,如同时服用多种感冒药或是中西药物混合使用,总剂量会在不知不觉中超量,造成肝脏受损。 在用药前,仔细阅读药品使用说明书,弄清药品的通用名称和商品名称。不可重复用药,后果非常严重。 15 泌尿外科医生 不希望你:经常吃夜宵和火锅 夜宵和火锅中都会有大量的煎炸、辛辣食品,容易使前列腺长期充血,尤其是吃夜宵和火锅时喝点烈酒,酒精的刺激会加重前列腺充血的情况,容易引起前列腺炎。 16 内分泌科医生 不希望你:饮食无规律 合理饮食,避免含糖饮料和冰淇淋;选择合适的运动,并长期坚持下去;调适情绪,避免不良情绪堆积;规律生活,避免长期熬夜;量出而入,保持良好体重。 17 中医科医生 不希望你:乱吃保健品 保健品许多都是中药,中药是有药性的,比如铁皮石斛,它的药性甘寒,有滋阴清热的功效。但是如果你的体质也偏寒,且身体比较胖、壮,就不能吃铁皮石斛。所以服用中药类保健品,要明确保健品的药性,明白自己的体质,才能起到保健作用。 18 中医脾胃科医生 不希望你:三餐不规律 工作再忙,也要保证一日三餐一顿不少,既不过饱也不过饥。胃有一张属于自己的“作息时间表”,胃液分泌在一天中存在生理性的高峰和低谷,以便及时消化食物。年轻人经常饥一顿饱一顿,或者暴饮暴食就会打乱胃的“作息时间”,很容易伤及脾胃,脾胃伤则百病生。 本文转载自网络,如有侵权请联系作者删除
腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一,对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。 常用的保守治疗有: (1)药物治疗 对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。 (2)封闭治疗 可用硬膜外封闭,能消除肿胀,松解粘连,缓解症状,常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml,每周一次。 手术治疗 经上述保守治疗无效或效果不显者,可考虑手术治疗。 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时,应考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调:手术治疗目的是减轻下肢适应症状,而不是减轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻,手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中,仍有增生再长入减压区的可能,使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。 腰椎管狭窄减压术式文献报告很多,基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。 (1)标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为单平面狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,单平面减压远期效果不理想。 (2)有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法:后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减压,对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。 近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28 例两平面解剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起症状,减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似。 (3)植骨融合问题 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术: (4)伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明, 同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。 (5)伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面: ①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展的危险。 ②弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。 ③伴有椎体侧方滑脱,表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。 ④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术。 (6)同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。 (7)小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双侧小关节内侧部分切除(
腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物——马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上,腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行,以及臀部、大腿、小腿的无力和不适,在行走或后伸后加重,另一临床特点是鞍区(会阴部)感觉异常和大小便功能异常。 按国际分类法分为以下几类: (1)脊椎退变所致的狭窄:因脊椎受老年改变及劳损的影响,而使椎板增厚,椎体骨赘增生等,使椎管产生容积上的缩小,而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等。 (2)复合因素所致的狭窄:先天后天畸形同时存在之狭窄,椎间盘突出使椎管容积变小,或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。 (3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。 (4)医源性狭窄:有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。 (5)损伤性狭窄:如压缩骨折与骨折脱位。 (6)其他:畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形,椎管可缩小;氟中毒也可使增生畸形,造成狭窄。 腰椎管狭窄症从现代医学的角度来看,腰椎管狭窄的常见病因有以下几类: (1)发育性腰椎管狭窄:这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。 (2)退变性腰椎管狭窄:主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。 (3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,可促进退行性变,更加重椎管狭窄。 (4)外伤性椎管狭窄:脊柱受外伤时,特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 (5)医源性椎管狭窄:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症。 (6)腰椎部的各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。 症状: 本病好发于40岁以上中年男性,起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行,可在外伤后出现症状或加重症状。 (1)腰腿痛 发育性腰椎管狭窄病人多数有腰痛及腹股沟和股部的疼痛,而继发性腰椎管狭窄者几乎皆有反复发作的下睡疼痛,并且往往伴有单恻或双侧的大腿外侧、后侧度蛀部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重,下蹲或平卧时症状减轻或消失。 (2)下腰痛 特点是前屈腰部时不受任何影响,而后伸时疼痛加重,这是因为腰椎过伸时椎间隙前部增宽,后部变窄,使椎间盘及纤维环向椎管腔内突出,同时黄韧带也随着松弛增厚,形成褶皱,使椎间孔变窄小,阻致椎管容积进一步减小变窄,压迫或刺激神经根与马尾神经而出现疼痛。 (3)间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状,多见于中央型椎管狭窄或重症病人。有人观察过105例腰椎骨狭窄症中就有98例出现间歇性跛行,以多椎段的腰椎管狭窄多见, 并呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后,或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力,以致不能继续行走,必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛,这种走走停停的现象即是间歇性跛行.对本病的诊断具有重要意义。 (4)大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍。 (5)神经体征 腰椎管狭窄症因椎管腔的减小是缓慢发生的,神经组织可逐新适应其狭窄的改变,所以多数病人仅有轻微的体征。如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力,踝反射减低或消失,下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低,直腿抬高试验少数为阳性。发育性腰椎管狭窄者多数腰椎前凸消失,少数有侧弯,脊柱活动除后伸受限外多无其他异常。 诊断要点 : 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛,有的可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时,出现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐渐加重,甚至不能继续行走,休息后症状好转,骑自行车无妨碍。病情严重者,可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多,没有任何阳性体征。 拍摄腰椎正、侧、斜位X线片,有助于诊断,常在腰4~5,腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、 MRI检查,可帮助明确诊断。